城镇居民医保花了3万3，医保统筹才9000多？
｜最近看到一位朋友的住院发票，感觉挺有代表性，跟大家分享一下。
1.
随着这两年政F推动的城镇居民医保和新型农村合作医保（简称新农合）合并，我国的基本医疗中的三大医保体系，变成了两个，即城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险。
根据官方的报告，18年末，全国参加基本医疗人数达134452万人，其中参加城镇职工基本医疗人数31673万人，参加城乡居民基本医疗人数89741万人。
我国基本医疗保险已经覆盖了绝大多数人群，而医疗待遇水平，也在逐渐提升，尤其是对于原来的新农合，并入城乡居民医保后报销水平上升了一个台阶。
但是，正如之前某领导说的，我国的基本医疗保险是“保而不包”，所以指望基本医疗全部解决个人的医疗费用，肯定是不现实的， 这一点从医保的报销比例，医保目录等就看得出来。
而对职工医保和居民医保，因为居民医保交费的标准低很多，其医疗待遇，也比职工医保差一大截，主要体现在报销比例、支付限额、限定医院等方面。
今天我们不作职工医保和居民医保的科普，直接从一起居民医保的报销案例，来看看真实的报销，可能是什么情况。
2.
下图为一郑州市民，因为胆结石于郑州大学第一附属医院做了微创手术，并以居民医保身份进行住院医疗费用结算的发票：
我们算下这张发票中实际的报销比例：
总共的医疗费用33170.72元，医保统筹支付（医保报销）9782.37元，个人支付了23388.35元。
这就是文章标题提到的报销情况，真实的报销比例为9782.37/33170.72=29.5%，
虽然我们知道居民医保报销比例会比职工医保的低，但一般认为也有60~70%的比例，为什么这起案例，只报销了30%不到呢？
先从郑州的居民医保政策看起：
（只截了郑州居民医保政策的部分内容，完整的郑州居民医保政策，请至郑州社保局的链接：http://www.zzsi.com/htm/article/2018-09-14/12495.html）
全国各地的医保政策都会有所差异，尤其的居民医保系统，因为居民医保的收入有一半甚至更高都是来自于当地财政补贴，所以医保待遇肯定要量入为出了。
为了平衡医疗资源，居民医保设计成鼓励居民就近治疗，其住院报销比例，会与医院等级挂钩，且成反比关系，即医院等级越高，报销比例越低。
除了医院等级外，还有一个阶梯报销制度，即随着支付的费用增加，医保给予的报销比例也增加，与个税税制类似。
比如， 我们这个案例，其入住的医院，郑州大学附属第一医院属三甲医院，所以其报销标准为：
以这个报销标准，及发票中的各种费用，来核算医保统筹给予报销的金额为：
（总费用33170.72-自费费用13064.36-乙类自付2133.49-第二阶梯8000）*65%+第一阶梯6000*55%=9782.37元
与发票中的的“医保统筹支付”金额一致。
3.
全部医疗费用中，个人承担部分的项目说明：
一、自费费用
这是指各种医疗费用中，自费比例100%的项目，比如进口的自费药，自费材料等，而该案例中自费费用高达1.3万多，而经玩保哥核实后发现，其中的绝大部分都是材料费用！
之所以会出现这种情况，就不得不提及“药占比”，本来，几年前国务院出台文件，提出限制药占比，是为解决医院以药养医的问题，从而减轻患者支付的药品费用，
但在我国，各位都懂的，典型的上政策，下有对策，要降低药品费用？好办，药可以少开一点，把其它的手术费、检查费、材料费等，多开一点不就行了嘛。
分子减少的同时，还可以做大分母，药占比可以低得吓死你，比如这起案例中的药占比：
8035.23/33170.72=24.22%
而药品费之外的各项费用之中，材料费是最容易出现100%自费比例的项目……
二、乙类自付
乙类自付，是指各种医疗费用中，需要个人部分分担的费用，比如我们常说的乙类药等，该案例中乙类自付为2133.49元。
三、起付标准
这个更简单，就是报销门槛，在商业保险中，一般称为免赔额，该案例中起付标准为2000元。
四、比例自付
就是总的医疗费用，减掉以上三项个人支付项目，得到“可报销的费用”，这个可报销的费用，再减掉医保统筹支付，就是比例自付的费用，该案例中，比例自付为6190.5元。
为了更形象表述，玩保哥制作了一个医疗费用的简(chou)易(lou)医保报销板块图：
4.
通过对郑州居民医保的研究，我们可以看出，这起案例真实的报销比例不到30%，与一般预期60~70%的差距较大，原因主要有两个：
一、患者选择了级别最高的三甲医院，对应的报销待遇则最低；
1.三甲医院相对较高的起付标准，即2000元；
2.相对较低、且阶梯制的报销比例，55%~65%；
二、自费项目，尤其是自费材料的费用支出占比太高。
而且从权重来看，自费项目占比太高，是导致实际报销比例过低的关键因素。
当然，除了这两项，还有一个因素也会导致报销比例的变化，即不同城市或地区的医保政策，假设同样的这张医疗费用单，如果按玩保哥所在城市的居民医保待遇：
医保统筹支付的金额应当为（同样三甲医院）：
(总费用33170.72-自费费用13064.36-乙类自付2133.49-1000)*75%=12729.65元
相比郑州的居民医保，能多报销约3000元，但是，成本也高不少，因为参保的费用也更高：
哦，对了，忘了说一声玩保哥所在城市就是：出了江苏，没人听说过的“大城市”——常州
一般的居民缴费标准为700元，相比之下，郑州的缴费标准220元，就显得很亲民了。
不过，话说常州居民医保的交费标准，这几年也是涨得飞起，16年基准的交费标准才350元，3年时间就直接翻倍到700元了……
5.
最后，基于我国的基本医疗保险情况，我们对于普通民众作出如下建议：
有条件加入职工医保，如有就职单位的人员，尽量参保职工医保系统，毕竟医疗待遇高一个档次，而且退休后不用交费。
如果因为各种原因未能加入职工医保的，也务必参加居民医保（户籍地或居住地），不管怎么说，都比医保“裸奔”强。
参加居民医保的，住院前最好能大概了解当地的医保待遇，结合手术的难度及预估费用等，选择合适的医院等级（职工医保对于医院等级的区别要小得多）。
手术前，跟主治大夫确认好治疗方案，全自费的药品或材料等，少开慎开，尤其是自费材料。
如果，做到以上几点，职工医保报销80%以上，居民医保报销60%以上，没什么大问题。
这时，估计会有人说了，玩保哥你这是站着说话不腰疼，人都躺病床上了，哪还管什么自费不自费，比例不比例的？！
确实，健康无价！
但是，对于多数家庭来说，恐怕都得在治疗方案与医疗费用，这两者之间找到一个平衡点，所以了解这些信息，对于多数人是有帮助的。
最后，希望各位读者朋友，身体健康，能少用、甚至不用医保！
